Termo de Autorização para Desconto do Plano de Saúde em Folha de Pagamento:

Autorizo a(o) a descontar, mensalmente, em folha de pagamento, o valor referente ao benefício do Plano de Saúde, nos termos da Lei Complementar 139/2019, a qual declaro ter ciência.

Informo que as Condições de Contratação foram previamente apresentadas, bem como os valores de custo mensal e de desconto em folha de pagamento.

• Valor mensal para Titular:
• Valor mensal para Dependente 1:
• Valor mensal para Dependente 2:
• Valor mensal para Dependente 3:
• Valor mensal para Dependente 4:
• Valor mensal para Dependente 5:
• Valor mensal para Dependente 6:
• Valor mensal para Dependente 7:
• Valor mensal para Dependente 8:

Estou ciente que os valores acima discriminados representam a situação atual de idades e faixas etárias do titular e de seus dependentes e que podem sofrer alterações de valores em função de mudanças de idades e, portanto, de faixas etárias.

, de de .

Titular: